À la retraite les cotisations de mutuelle pèsent souvent lourd dans le budget alors que les besoins de soins augmentent avec l’âge. La complémentaire santé solidaire (CSS) est une aide de l’Assurance maladie qui prend en charge tout ou partie des dépenses de santé des foyers aux revenus modestes. Elle remplace depuis le 1ᵉʳ novembre 2019 l’ancienne CMU-C et l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS). Encore faut-il savoir qui y a droit, quels sont les plafonds de ressources et comment en faire la demande. Voici l’essentiel, sachant que les montants cités sont indicatifs et revalorisés chaque année, à vérifier auprès de l’Assurance maladie.
Qu’est-ce que la complémentaire santé solidaire (CSS) ?
La complémentaire santé solidaire fonctionne comme une mutuelle, à ceci près qu’elle est financée par la solidarité nationale. Lorsque vous consultez un médecin ou achetez des médicaments l’Assurance maladie rembourse en général une partie de la dépense sur la base du tarif de la Sécurité sociale. La CSS vient couvrir le reste à charge habituellement supporté par une mutuelle classique. Concrètement elle prend en charge le ticket modérateur, le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée et une large part des soins courants.
Selon vos ressources cette aide est soit entièrement gratuite, soit accordée en échange d’une participation financière très réduite, inférieure à un euro par jour et par personne. Dans les deux cas elle donne accès aux mêmes garanties et évite dans la plupart des situations d’avoir à avancer les frais grâce au tiers payant.
Qui a droit à la complémentaire santé solidaire ?
Trois conditions doivent être réunies pour ouvrir un droit à la complémentaire santé solidaire : résider en France de façon stable, être rattaché à l’Assurance maladie et disposer de ressources inférieures à un plafond fixé selon la composition du foyer.
Les conditions de résidence et d’affiliation
Vous devez résider en France de manière stable et régulière, c’est-à-dire y vivre depuis plus de trois mois et de façon ininterrompue. Vous devez aussi bénéficier de la prise en charge de vos frais de santé par un régime obligatoire (régime général, MSA, etc.). Une seule demande par an et par foyer est possible mais elle peut couvrir l’ensemble de la famille : conjoint, enfants et personnes à charge.
Les plafonds de ressources selon la composition du foyer
Le droit dépend des ressources des douze derniers mois du foyer, tous revenus confondus (pensions de retraite, revenus, certaines aides). Le tableau ci-dessous donne des plafonds indicatifs en métropole, revalorisés chaque année et à confirmer sur le site de l’Assurance maladie. Les plafonds sont plus élevés dans les départements d’outre-mer.
| Composition du foyer | Plafond CSS gratuite (par an) | Plafond CSS avec participation (par an) |
|---|---|---|
| 1 personne | environ 10 200 € | environ 13 700 € |
| 2 personnes | environ 15 250 € | environ 20 600 € |
| 3 personnes | environ 18 300 € | environ 24 700 € |
| 4 personnes | environ 21 350 € | environ 28 800 € |
| Par personne supplémentaire | + 4 070 € environ | + 5 490 € environ |
Chiffres indicatifs et arrondis, donnés à titre d’exemple. Les montants exacts sont revalorisés chaque année et doivent être vérifiés auprès de l’Assurance maladie ou via son simulateur officiel. Ils ne préjugent d’aucune décision d’éligibilité, qui relève de votre caisse.
CSS gratuite ou CSS avec participation financière ?
Selon le niveau de vos ressources la complémentaire santé solidaire prend deux formes.
- La CSS sans participation financière : entièrement gratuite, elle est accordée aux foyers dont les ressources se situent sous le premier plafond.
- La CSS avec participation financière : payante mais à un tarif très réduit, elle concerne les foyers dont les ressources dépassent légèrement le premier plafond sans franchir le second.
Le montant de la participation dépend de l’âge de chaque membre du foyer au 1ᵉʳ janvier de l’année d’attribution du droit. Plus on avance en âge plus la cotisation mensuelle est élevée, tout en restant inférieure à un euro par jour. À titre indicatif le barème mensuel par personne s’échelonne ainsi :
- 29 ans et moins : environ 8 € par mois
- 30 à 49 ans : environ 14 € par mois
- 50 à 59 ans : environ 21 € par mois
- 60 à 69 ans : environ 25 € par mois
- 70 ans et plus : environ 30 € par mois
Ces montants sont indicatifs et susceptibles d’être revalorisés. Pour un couple de retraités chaque conjoint est compté selon sa propre tranche d’âge.
Que couvre la complémentaire santé solidaire ?
La CSS offre une couverture étendue qui répond bien aux besoins des seniors. Elle prend en charge la part complémentaire des consultations et des médicaments remboursables, les frais d’hospitalisation et le forfait journalier sans limite de durée. Surtout elle inclut des paniers de soins sans reste à charge pour les postes les plus coûteux : lunettes, prothèses dentaires et aides auditives sont intégralement pris en charge dans les limites prévues.
Avec la CSS les professionnels de santé ne peuvent en principe pas pratiquer de dépassements d’honoraires et le tiers payant vous dispense d’avancer l’argent. C’est un atout majeur quand les rendez-vous médicaux se multiplient à la retraite.
Comment faire la demande de complémentaire santé solidaire ?
La démarche est gratuite et peut se faire en ligne ou par courrier. Voici les étapes principales.
- Vérifier votre droit à l’aide du simulateur officiel de l’Assurance maladie, qui donne une simple estimation.
- Déposer la demande depuis votre compte ameli à la rubrique « Mes démarches » ou remettre le formulaire papier à votre caisse d’assurance maladie.
- Joindre les justificatifs de ressources demandés (avis d’imposition, ASDIR, justificatifs de pensions).
- Choisir l’organisme gestionnaire de votre CSS : votre caisse ou une mutuelle figurant sur la liste officielle.
La réponse est en principe transmise dans un délai de deux mois à réception du dossier complet. Les personnes qui perçoivent le RSA bénéficient d’une attribution simplifiée et n’ont en général aucune démarche complexe à effectuer.
Renouvellement et cas des retraités à l’ASPA
La CSS est accordée pour un an et doit être renouvelée chaque année. Pour la CSS gratuite le renouvellement est le plus souvent automatique lorsque vos ressources restent connues de l’administration. Pour la CSS payante il faut en général renouveler activement la demande dans les mois qui précèdent l’échéance afin d’éviter toute interruption de couverture.
Bon à savoir pour les seniors : les personnes qui perçoivent l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA), autrefois appelée minimum vieillesse, bénéficient d’un accès facilité à la complémentaire santé solidaire sans participation financière. Il en va de même pour les titulaires de l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI). Si votre pension de retraite est modeste il est donc vivement conseillé de tester votre droit : de nombreux retraités éligibles à la CSS n’en font pas la demande faute d’information. En cas de doute rapprochez-vous de votre caisse d’assurance maladie, seule habilitée à statuer sur votre situation.